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/VEJEZ/ Aportes de la Psicología Clínica al campo de la Vejez
Lic. Lucía Giordano
Lic. Sandra Silveira
La investigación concerniente al tema vejez es la resultante de la búsqueda de respuestas de la sociedad actual. La demanda surge debido al incremento sostenido de la población mayor de 60 años. En nuestro país según datos demográficos (Censo 1996 INE) la expectativa de vida alcanza los 73 años y hace que sean de gran importancia los cambios de perspectiva en campos tales como: el sanitario, el económico-político y cultural, lo que lo dota de gran interés científico. En otro sentido podemos apreciar que estos factores instaron a la incorporación de paradigmas asistenciales que ponen énfasis tanto en la prevención como en la rehabilitación; hay que tener en cuenta la presencia de aspectos anátomo-fisiológicos sin descuidar la influencia del entorno y los aspecto psico-afectivos. Tomando esto desde una perspectiva holística, se puede decir que confluyen activamente en lo integral del ser humano.
Demencia y Depresión en la Clínica.
Definir a la vejez no es un tema simple, esta es una etapa más de la vida como cualquier otra con características que le son propias y que se complejiza en la interacción de parámetros cronológicos, fisiológicos, psicoafectivos y sociales (político-económicos) Envejecer es un proceso natural e inevitable del desarrollo humano.
Si bien lleva consigo, de forma ineludible, el declinar biológico (que no es lo mismo que enfermar), también puede aumentar la posibilidad de adquirir enfermedades crónicas, teniendo en cuenta que es uno de los períodos que se acompaña de un mayor número de padecimientos. Para algunos autores existe cierta analogía con otras etapas, como la adolescencia por ejemplo, en los que se considera un período denominado crisis vital, (Carrasco, 1987),donde están presentes una serie de cambios en la esfera intelectual, psicomotriz, psicológica y social. Los procesos que modulan estos parámetros de cambio, no siempre evidencian la clara delimitación de las fronteras de los factores fisiológicos, estilos de vida, aspectos psicoafectivos e integración social, que la componen.
Como se plantea en el párrafo anterior, el envejecimiento normal esta caracterizado por cambios progresivos particulares de este período, que en síntesis no es más que un proceso común de todo ser vivo, que comienza en el nacimiento y dura toda la vida hasta la muerte.
Ahora, cuando ingresamos al campo de lo patológico debemos delimitar vocablos tales como normal-anormal, sin excluír el hecho de que estos admiten siempre implicaciones ideológicas. Se concibe así, lo normal como medida estadística o como norma social o como sujeción a reglas. No es igual aludir a lo normal (o anormal) en relación con las conductas, que en relación con la personalidad. Por eso unas veces lo normal se toma como referente de un hecho ideal y otras veces un valor o norma social. Haciendo esta salvedad entonces la patología (lo anormal) sería entonces cuestión de grados y como dice Bergeret (1990) podría definirse como el estudio de la evolución y los avatares del psiquismo humano.
Lo invitamos a recorrer entonces un campo tan complejo como este, para ello proponemos hacerlo desde dos ejes centrales. El primero, la aproximación a una patología multidimensional como lo es la Demencia y los aportes que se pueden hacer desde nuestro campo. Contemplando en segundo lugar, el trabajo desde la clínica de uno de los cuadros psicopatológicos que muchas veces se solapa y se confunde como lo es la Depresión.
A medida que nuestra sociedad envejece aumenta el interés por entender los efectos de la edad sobre el funcionamiento y desempeño cognitivo. Más aún cuando transitamos hacia una sociedad en la que adquirir, manejar y difundir información, a menudo a través de nuevas tecnologías, no solo es parte integral de la vida laboral, sino también un aspecto importante de la vida cotidiana en el hogar y en la sociedad. Estos dos aspectos de la vida contemporánea, el aumento de la edad de la población y la importancia cotidiana del manejo de información y tecnología, han dado como resultado que el estudio del envejecimiento cognitivo sea cada vez más importante.
En la actualidad se manejan conceptos sobre el envejecimiento en el sentido de las pérdidas y también de ganancias en el contexto de dichas pérdidas. Existen algunos estereotipos sociales relacionados con la edad que sugieren que los adultos mayores son más lentos en la realización de muchas tareas y poseen peor memoria que cuando eran jóvenes. Según Salvarezza (1996), otros estereotipos señalan que con la edad se alcanza un aumento en el conocimiento y la sabiduría, lo cual es importante en la solución de muchos dilemas de la vida contemporánea. A menudo la sabiduría popular encierra una gran verdad. En realidad existe evidencia científica abundante que indica que a medida que envejecemos, los procesos mentales son menos eficientes (estas son las malas noticias). Pero también existe evidencia de que con la edad se alcanza un conocimiento y una experiencia que puede ser útil para la solución de problemas morales y sociales complejos (y estas serían las buenas noticias). Quiere decir que podríamos hacer referencia a las posibles ganancias que ocurren con la edad en un contexto de pérdidas y las primeras como procesos independientes de éstas últimas.
La demencia está contemplada dentro del DSM-IV-TR como un trastorno psiquiátrico con alteraciones neuropsicológicas significativas circunscriptas al compromiso de las funciones de alta integración cortical; esto es, se evidencia clínicamente un descenso característico de las funciones instrumentales de la inteligencia. Este deterioro cognitivo comprende: memoria, lenguaje, praxias, gnosias, atención, función ejecutiva; otro componente a tener en cuenta son los aspectos no cognitivos: ellos son: los trastornos del humor y la afectividad, la actividad alucinatoria, las manifestaciones delirantes; los trastornos de la personalidad, trastornos del comportamiento y los disturbios o trastornos neurovegetativos como lo son: del dormir, de la conducta alimentaria, de la conducta sexual...
La demencia se define entonces, como un síndrome complejo que aunque centrado en un deterioro cognitivo, se acompaña prácticamente siempre de desajustes no cognitivos. Es multietiológica (muchas causas pueden llevar a una demencia), es adquirida, espontáneamente irreversible (librada a su evolución no mejora) y su curso puede ser estacionario o progresivo. El diagnóstico es clínico con acento en lo funcional (DSM-IV, ICD-10,NINCDS-ADRDA) y debe basarse en un equipo de trabajo interdisciplinario.
Como los elementos no cognitivos son acompañantes casi obligatorios que en algún momento de la evolución todo paciente en mayor o en menor grado los transitan ya sea alguno o todos, lo que conlleva a una alteración de la vida de la persona así como del entorno. Entonces, como patología redunda en un problema sanitario, socio-económico y cultural muy importante dada la gravedad de la sintomatología y su evolución, con la desventaja del aumento del envejecimiento poblacional donde los cambios cuantitativos de la expectativa de vida no es garantía de mejor calidad de vida. Dos tipos de demencia son los que por experiencia clínica abordaremos: la enfermedad de Alzheimer (que no siempre se presenta en forma pura) y la Demencia vascular. La EA de acuerdo a su clasificación etiológica es una de las encefalopatías degenerativas, es la más frecuente de las demencias (más de la mitad de los casos) y con una afectación marcada de la memoria (reciente y remota) trastornos visuo-espaciales y visuo-constructivos, de cálculo, praxias, abstracción...
Seguida por detrás por la DV, considerada una de las causas más frecuentes de deterioro cognitivo. En los países industrializados constituye la segunda causa de demencia entre un 20 y 30%, según Frank García (2002) después de la enfermedad de Alzheimer. Es de etiología vascular cuya presentación mayor es en forma de infartos múltiples (evidencia de hallazgos por imagen) vinculados a una exhaustiva anamnesis; su diagnóstico es clínico. Es importante esto porque es una de las formas de demencia prevenible y cuenta con mayores posibilidades de que el curso de la enfermedad se pueda modificar.
Teniendo en cuenta esto podemos decir que las repercusiones de la demencia sobrepasan el plano de lo psicológico individual y abarcan la familia e incluso provocan un impacto que desde lo social cada sociedad enfrenta, amortigua, oculta de formas diferentes.
La familia es un sistema abierto, ya que está en constante intercambio con el medio, con la estructura social en que está inserto. La enfermedad irrumpe como cambio que es vivido como una ruptura, como riesgo, como ataque al “si mismo” familiar, como lo plantea Raquel Vidal (1991). La posibilidad de poner en marcha mecanismos no disfuncionales sino adaptativos dependerá de los vínculos, de las posibilidades de enfrentar los cambios y de la comunicación que tenían previamente los integrantes de esa familia. Lo que le ocurra a uno de sus miembros supone una modificación y posterior readaptación del sistema familiar.
Dependiendo de las concepciones de la familia sobre salud-enfermedad y los recursos con los que cuenta para enfrentarse a ella, puede producir una desorganización familiar producto del impacto de la enfermedad. Esta desorganización va a depender de: el tipo de enfermedad y de la dinámica familiar en función del grado de dependencia e interdependencia de sus miembros así como de la capacidad de permeabilidad con el medio que cuenta esa familia. Es difícil que el familiar manifieste en forma explícita la necesidad de apoyo psicológico, generalmente vienen derivados por el médico o por personas que vivieron situaciones similares.
Hay muchas veces un desplazamiento y depositación de cosas en la persona por la que consultan. El grupo familiar no reconoce las ansiedades como propias y las vehiculiza a través del pedido de ayuda para el paciente. Esta generalmente está “maquillada” por una búsqueda de información concreta sobre “saber que hacer”. Estas personas acuden en busca de apoyo en general en el momento en que se sienten desbordadas, el monto de angustia, de ansiedad, el miedo y otros sentimientos alcanza niveles difíciles de manejar. La familia se ve movilizada a consultar fundamentalmente frente a trastornos progresivos de inteligencia, del humor y de la conducta que comienzan a distorsionar la dinámica familiar creando inicialmente un gran desconcierto; es decir cuando empiezan a aparecer comportamientos que salen de lo habitual y cotidiano, conductas estas en las que muchas veces afectan no solo al paciente sino también a las personas que conviven con él - “dejan hornallas encendidas”, “dicen incoherencias”, hacen “cosas raras”, “se pierden”, están “deprimidos”, etc.- Paulatinamente los familiares van sintiendo “que ya no es el mismo” y esto hace necesario para los familiares una cierta adaptación a los cambios, es como entender que se trata de otra persona -“ tiene mucho de la persona que era pero no es la misma. Fue como darme cuenta que una parte había muerto”-
Antes de comenzar un abordaje psicoterapéutico debemos evaluar la situación en primer lugar; tener en cuenta el grado de afectación (cognitivo y no cognitivo) para no exponerlo a condiciones que generen en el paciente angustias y ansiedades que pueden ir en detrimento de su aceptación de la terapia si es necesaria, no siempre es posible trabajar con el paciente producto de su deterioro (Forlenza y Almeida, 1997). Este es un punto clave, quizá porque apunta a un análisis de las cuestiones éticas frente a la práctica profesional y lo hacemos desde el lugar que ocupamos hoy como profesionales universitarias egresadas de una Institución como lo es la Facultad de Psicología. Ahora bien, uno de los puntos importantes es escuchar atentamente su discurso (aunque a veces sea difícil hacerlo) y mostrar interés y respeto por la persona ante todo. En la demencia vascular esto puede estar agravado por el tipo y localización de las lesiones que presente (ya sean isquémicas o hemorrágicas). Esto hace que muchas veces existan factores a tener en cuenta: les puede resultar agotadora la sesión porque se distraen, “pierden el hilo” de lo que están diciendo, hay alteración del pensamiento, memoria, atención, si hay trastorno del lenguaje se hace mucho más dificultoso. En forma paralela verificar los datos con el acompañante o familiar más cercano siempre. Aquí sería conveniente evacuar dudas acerca del entorno social, familiar, así como la historia médica, psiquiátrica y psicológica previas. Las características de los vínculos...
Por esta razón hay que tener en cuenta el tiempo de duración de cada encuentro, poniendo mayor cuidado si se inscribe dentro de un proceso. Si tiene trastornos de lenguaje hay que tratar de especificar que tipo de trastorno es y como podemos comunicarnos. Importante es para esto trazar la historia de la enfermedad actual con preguntas abiertas, que le permitan explicar su historia con sus propias palabras, de esta manera podemos poner de manifiesto aspectos emocionales, vinculares y sus dificultades. En este sentido debemos recordar que es necesario un abordaje familiar en estos casos ya que es una patología donde el grupo es el que hace las veces de “memoria auxiliar” y es muchas veces, intolerable su sostenimiento.
Poder indagar todos aquellos aspectos que influyen sobre el cómo enfrenta esa persona y la familia este tipo de patología. La información relevante que tengamos sobre su situación actual (diagnóstico situacional), los sucesos relevantes de su historia, las características vinculares, las particularidades en la esfera del pensamiento (importante por posibles derivaciones y diagnóstico diferencial) y los mecanismos defensivos con los que cuenta, van a posibilitar la estrategia terapéutica más asertiva (aunque no infalible) para que el tipo de intervención sea adecuado. Esto va a depender mucho de la persona que tengamos delante (y de nuestros recursos técnicos) pero un factor casi decisivo es la familia. Sabido es que las personas que padecen este tipo de síndromes, dependen de un acompañante para trasladarse (salvo en muy pocos casos no es así por ej. EA en sus inicios) pero por las características de la demencia vascular, estos sí necesitan ayuda. Contar con el apoyo de la familia es fundamental para los logros que se puedan obtener en el proceso clínico. El tipo de terapeuta y el vínculo establecido con éste también es una variable importante.
A veces se presenta la disyuntiva en el proceso psicoterapéutico, debido al tipo de alteraciones que representa la demencia en general y la demencia vascular en particular: ¿es adecuada la internación? En cuanto a la posibilidad de mantener al paciente en el entorno familiar o internarlo, es siempre mejor mantenerlo en el contexto familiar, aunque ello es bastante estresante para los cuidadores o quienes se tienen que hacer cargo. Pero en algunos casos sería conveniente la internación ya que hay factores psiquiátricos por ejemplo, que lo requieren (depresiones severas, delirios) donde pueden correr riesgo el paciente, el cuidador o terceros. En este caso deberá ser en casas especializadas donde el personal que trabaja allí este preparado para recibir este tipo de paciente, que por sus características requiere cuidados específicos. Por lo que hay que tener presente aquí todo lo que implica esto para la familia (culpas, angustias) y la contención es muy importante para ayudarlos a transitar este momento.
Otra de las patologías que se presentan en la clínica es la Depresión. El término depresión hace referencia a una alteración psiquiátrica particular (contemplado dentro de los trastornos del estado de ánimo según lo define el DSM-IV-TR o trastornos del Humor en el CIE-10) ¿Qué es depresión? En una sola frase es difícil describirla debido al conjunto de variables de síntomas y signos como las manifestaciones clínicas generales que son: alteraciones cognitivas, emocionales y afectivas, de la conducta, somáticas. Pero también hay otro tipo de presentación clínica: depresión con síntomas psicóticos, con síntomas atípicos, melancólicos, catatónicos, etc.
Según Mejías y Cols (2000) existen estudios estadísticos en España, que revelan que la depresión en su mayoría presenta una prevalencia próxima al 4% en los hombres y 8% en mujeres de una tasa de incidencia del 4 al 8 por 1000/año, lo que supone una carga social y personal muy grande. Pero además de las diferencias marcadas según el sexo en estudios recientes, parece ser que históricamente en la presentación de estos trastornos hay mayor afectación de sujetos menores de cuarenta y cinco años. Las últimas investigaciones más recientes aportan datos significativos como que el 25% de las personas con enfermedades físicas hacen depresión mayor, mientras que un 90% de personas que padecen depresión mayor tiene mínimo una enfermedad física.
Según Guerra Arteaga (2003) se han encontrado además algunos factores de riesgo como lo son: estar solo (ser soltero o divorciado), niveles socioeconómicos bajos, entre otros. Importante es destacar aquí la tasa de suicidio (entre adultos mayores) que en el ámbito internacional fluctúa entre 17/100,000 y 40/100,000 siendo en Hungría la más alta y es la octava causa de muerte en EE.UU. y hay evidencia que existe un grupo de adultos mayores que inicia un trastorno depresivo tardíamente (después de los 60 años) dentro de esta se encuentra lo que denominan depresión vascular. Se encuentra dentro de las de inicio tardío y está caracterizada por: la frecuencia de depresión en hipertensión, diabetes, coronariopatía; presencia de depresión en los accidentes cerebro-vasculares. Este trastorno se relaciona con el daño entre ganglios basales y región prefrontal que origina un cuadro clínico que incluye un síndrome frontal, donde se observa retardo, falta de “insight” y alteración en las funciones ejecutivas. La depresión en el accidente cerebro vascular fluctúa entre un 30% y 65% en el primer año del accidente, entre aquellos pacientes con lesiones en hemisferio izquierdo en particular el polo frontal. Pérgola (1998.) -tomando a Berlanga- revalida la teoría de la comorbilidad entre la patología general y los trastornos depresivos.
En cuanto a la depresión en la clínica se puede advertir que la capacidad de sentir se apaga, se deteriora, predominan los estados de angustia difusa, ya que ésta no está en relación con ningún objeto, sino que la persona no puede unir la representación del objeto y el afecto. En relación con los aspectos psicoterapéuticos se puede percibir que la contra transferencia es plana, ya que el depresivo en su bajo nivel de mentalización no puede elaborar, procesar ni desarrollar su capacidad de insight.
La depresión muchas veces precede e incluso acompaña a una enfermedad orgánica, (por eso frecuentemente pasa desapercibida) evidenciando según Marty (1968) la instalación de una desorganización psíquica progresiva, lo que puede derivar en el establecimiento de cualquier patología incluso la demencia.
Sucede en casos en que una persona, por ejemplo, tiene determinado recuerdo doloroso o traumático, en donde el esfuerzo constante por mantener alejado de la conciencia dicho recuerdo; el constante rechazo y tendencia a evitarlo o suprimirlo se hace automático y es aquí donde su uso masivo logra un empobrecimiento mental que repercute en todo el aparato psíquico del individuo.
Salvarezza (1996) sostiene que la pérdida de una relación objetal torna imposible realizar un deseo fijado durante un largo período. Los viejos con conciencia de enfermedad rinden más que los que no la tienen. El narcisismo en la vejez es consecuencia y no causa de esa vuelta hacia adentro del sujeto. Uno de los puntos fuertes de la clínica es lograr rescatar la necesidad de mantener la autoestima alta –fortalecimiento del Yo- frente al declive de las capacidades físicas e intelectuales. En nuestros viejos un 50% de los institucionalizados padecen depresión.
Los datos clínicos al descubierto son: pobreza de representaciones que conlleva a la desorganización progresiva lenta, la persistencia automática de organizaciones del yo; cesan conductas sublimatorias y comportamientos ligados a instintos y pulsiones. Las actividades fantasmáticas y oníricas protegen la salud mental del individuo. Además se manifiestan en los sueños mecanismos como: desplazamientos, condensaciones e introyecciones. Y la regresión posee un sentido equilibrador_de la dinámica psíquica. El Yo cumple a duras penas con las defensas, la ligazón y distribución de la energía psíquica. Hay pérdida del interés por el pasado y el futuro. Mientras que el Super-Yo es reemplazado por un ideal arcaico.
Según Bleichmar (1989), los depresivos sienten que algo han perdido, y reaccionan ante tal pérdida con tristeza o inhibición. Surge así la imposibilidad de realizar un deseo. La inhibición depresiva no sólo se restringe al objeto perdido sino que a los demás también y se define como: el mantenimiento de un deseo que se puntualiza como irrealizable y se queda fijado en ese deseo. Es la renuncia ante la imposible realización de ese deseo.
Así tenemos que, la tristeza es una manifestación dolorosa ante el deseo inalcanzable, surgiendo también montos de ansiedad ante el temor de perder el objeto y ocurre el duelo cuando el objeto se da por perdido.
Para el psicoanálisis hay dos vías de depresión. Una es por descenso de la autoestima (O.Fenichel, 1953) y la otra es consecuencia de los impulsos agresivos (M. Klein, 1967)
Recordemos siempre tener en cuenta -en todo abordaje- además de la enfermedad actual, signos y síntomas del cuadro psicopatológico, los antecedentes personales, la importancia de la personalidad premórbida (por comorbilidad o posibles recidivas). Sin descuidar aspectos como: la adhesión al tratamiento y su respuesta (farmacológica como psicoterapéutica) ya que es importante la atención combinada. En este tipo de patologías -Demencia-Depresión- sigue siendo efectivo el tratamiento basado en la tríada: Psico-Fármaco-Psiquiátrica (Psicología-Farmacología-Psiquiatría).
Conclusiones
Aún hoy hay que tener en cuenta (dentro del imaginario social) que a la patología demencial se la sigue relacionado con la locura, como en sus orígenes. Por eso frente al diagnóstico y pronóstico de Demencia - sea de tipo Alzheimer o Vascular (en este artículo)- así como la elección del tipo de intervención que hagamos, van a depender de las distintas formas de reacción del grupo familiar (resistencias, obstrucción, intransigencia, rebeldía) y del tipo de estructura familiar con el que cuente esa persona. Esto también es válido para una patología de tanta relevancia en salud mental como lo es la depresión. Sabemos que la percepción de la enfermedad es una experiencia individual, intra e interfamiliar por lo que no es conveniente comparar las vivencias de un grupo familiar y extrapolarlo a otro, cada experiencia es rica y singular. La conformación familiar previa en cuanto al tipo de vínculos, a la relación y comunicación entre los diferentes miembros de la familia, a los roles que ocupan cada uno, etc, van a determinar dentro del proceso terapéutico el tipo de intervención. Y quien mejor que Sigmund Freud (1920) para hacernos pensar y descubrir que en nuestras producciones escritas así como en toda investigación nunca hay un punto final, por eso seleccionamos esta cita a modo de conclusión:
“La anatomía del cerebro no necesita preocuparse de por qué -anatómicamente hablando- se halla situada la conciencia precisamente en la superficie del cerebro, en lugar de morar, cuidadosamente preservada, en lo más íntimo del mismo. (...) La conciencia no es la única peculiaridad que atribuimos a los procesos que tienen lugar en este sistema. (...) suponemos que todos los procesos excitantes que se desarrollan en los demás sistemas dejan en éste huellas duraderas como fundamento de la memoria, esto es, restos mnémicos que no tienen nada que ver con la conciencia y que son con frecuencia más fuertes y permanentes cuando el proceso del que han nacido no ha llegado jamás a la conciencia.”
Bibliografía
SPV. Montevideo. Facultad de Psicología UdelaR. -----(2003): Un acercamiento a la patología demencial y un posible acercamiento desde la Psicología. SPV . Montevideo. Facultad de Psicología UdelaR .
Montevideo: ED Graphis Ltda.
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